Pages

Selasa, 06 November 2012

Manajemen Retensio Plasenta



TINJAUAN KASUS
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “R ”DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI BPS IBU ROS RANTO PEUREULAK

1.      PENGKAJIAN
MKB                           : . . . . . . . . . . 2012                                          Jam: . . . . . . .
Reg                              : 12-46 57
Ruangan                      : . . . . . . . . . . . . . .
Tanggal                       : . . . . . . . . . . 2012

1.1  Data Subjektif
1.      Biodata
Nama Istri             : Ny. R                                                Nama Suami    : Tn. T
Umur                     : 35 Tahun                               Umur               : 40 Tahun
Berat Badan          : 53 Kg                                    Berat Badan    : 73 Kg
Status Kawin        : Kawin                                   Perkawinan     : Ke …
Suku/Bangsa         : Aceh/Indonesia                     suku/Bangsa    : Aceh/Indonesia
Agama                   : Islam                                     Agama             : Islam
Pendidikan                        : SLTA                                    Pendidikan      : SLTA Tamat
Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga               Pekerjaan         : Swasta
Alamat                  : Desa Buket Pala                    Alamat                        : Desa Buket Pala
2.      Keluhan Utama
Plasenta Belum Lahir 1 jam setelah bayi lahir
3.      Riwayat Menstruasi
Menarche              : 13 Tahun
Siklus                    : 30 Hari
Lama                     : 4-5 Hari
Jumlah                   : Hari 1-2 2-3 kotek penuh, hari berikutnya 2 kotek tidak penuh
Dismenorhoe         : Hari pertama menst
Sifat Darah            : Cair, sedikit bergumpal
Warna                    : Merah segar
Huor Abus                        : 1-2 hari sebelum menstruasi, warna putih jernih, tidak berbau
HPHT                    : 30 Januari 2012
4.      Riwayat Obstetri
a.       Riwayat Kehamilan
G. P. A                  : G3P2002
Umur Kehamilan   : 9 Bulan
A.    N. C                : 7 kali di bidan A
Trimester I             Ibu periksa 2 kali pada umur kehamilan 1 bulan dan 3 bulan, mendapatkan vitamin, diminum sampai habis dan penyuluhan makanan sehat
Trimester II           Ibu periksa 3 kali dibidan, ibu mengalami pendaharan pada usia kehamilan 4 bulan dan dirujuk kedokter RAB, mendapat pemeriksaan UGD dan obat serta anjuran untuk istirahat, ibu mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2 pada bulan ke- 5 dan 6 kehamilan
Trimester III          Ibu periksa 2 kali mendapatkan folavit 1x1 dan penyuluhan perawatan diri
Perawatan buah dada : Ibu sudah melakukan perawatan payudara setiap selesai mandai sejak kehamilan 8 bulan

b.      Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
NO
Suami
Kehamilan
Persalinan
Anak
KB


UK
Pnylit
Penolong
Jns
Pers
Penyulit
Seks
BBL
Umur

1
1
9 bln
-
Bidan A
Spt
-
L
3500/50
12thn
Suntik 1
2
1
9 bln
-
Bidan A
Spt
-
PR
3000/50
8thn
Suntik 1

c.       Riwayat Persalinan
Persalinan                    : Tanggal 30 Januari 2012, jam 01.15 WIB
Tempat Persalinan       : BPS Ibu Ros Ranto Peureulak
Penolong                     : Bidan A
Jenis Persalinan           : Spontan B
Lama Persalinan          :
-       Kala I                 : Tidak Terkaji
-       Kala II                : Tidak Tersaji
-       Kala III              : Plasenta Belum Lahir
Pendarahan                 : ± 500 cc
Keadaan Bayi             : Normal
-       Jenis Kelamin     : Laki-laki
-       BB/PB                : 4000 gram / 50 cm
-       A-S                     : 7-8

d.      Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit menular seksual tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma, Hipertensi, serta tidak mempunyai keturunan kembar.
e.       Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita penyakit menurun seperti Asma, DM, Hipertensi, dan tidak ada yang menderita penyakit menular seperti TBC, Hipatetis, dan penyakit menular seksual.
f.       Pola Kesehatan Fungsional Sehari-hari
Anamnesa Tanggal . . . . . . . . . Jam . . . . . .  .  WIB
a)      Pola Nutrisi
Selama hamil : ibu makan 3x/hari, tiap makan habis satu piring sedang dengan komposisi nasi, sayur hijau dan lauk pauk seadanya. Ibu minum 8-9 gelas/ hari, jenis minuman air putih dan teh manis.
Selama di RS : Minum air teh manis 2 gelas, makan mendapatkan jatah dari RS makan habis ½ porsi.
b)      Pola Eliminasi
Selama hamil : BAB 1x/hari konsistensi lembek, BAK 5-6x/hari berwarna jernih dan lancer.
Selama di RS  : Terpasang DC, urine 100 ml
c)      Pola Istirahat
Selama hamil  : Ibu tidur ± 8-9 jam/hari, siang ± 1-2 jam dan malam  ± 6-7
Selama di RS  : Ibu tidur ± 2 jam ( post plasenta manual)
d)     Pola Aktifitas
Selama hamil  : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga seperti menyapu dan memasak sendiri.
Selama di RS : Ibu berbaring di tempat tidur dengan mobilisasi miring kanan/kiri.
e)      Pola Personal Higiene
Selama hamil  :  Ibu mandi 2-3x sehari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari dan ganti celana dalam setiap kali mandi.
Selama di RS   : Ibu diseka 1x sore, ganti kotek 1x, ganti baju 1x.

1.2  DATA OBYEKTIF
1.      Keadaan Umum
Keadaan                : Lemah
Umum                   : Composmentis          - GCS              4-5-6
Kesadaran             : --
Tekanan Darah      : 90/60 mmHg             - RR                            24x/menit
Nadi                      : 101x/menit                - Suhu              37Ċ

2.      Pemeriksaan Pisik
Kulit Kepala          Bersih, rambut berwarna hitam, distribusi merata, tidak ada 
ketombe, tidak mudah rontok.
Muka                     Tidak ada odem, ibu menyeringai menahan sakit, wajah terlihat
                              pucat.
Mata                 Simetris, tidak ada secret, sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, conjungtiva pucat.
Hidung                  penafasan spontan, tidak ada secret, tidak ada polip.
Mulut                    mucosa bibir kering, tidak ada stomatitis, gigi terdapat karies pada molar kanan, lidah bersih, lidah tidak berslag.
Telinga                  pendengarannya baik, bersih, tidak ada serumen.
Leher                     Tidak terdapat pembesaran kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat bendungan vena jugularis.
Dada                     Bentuk simetris, tidak ada tarikan intercostal, bentuk mammae simetris, hiperpegmentasi pada areola mammae, putting susu menonjol keluar, tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum sudah keluar.
Abdomen              Tidak ada bekas luka operasi, hiperpigmentasi pada perut, terdapat striae lividae, TFU setinggi pusat, kandung kemih teraba kosong.
Genetalea              Vulva tidak ada odem/ varises, parineum intack, tali pusat terlihat diluar vagina, keluar pendarahan ± 300 cc.
Anus                      Tidak ada hemorrhoid
Ekstremitas           :          
Atas                       pada tanggan kiri terpasang infuse RL 20 tts/menit, tetesan lancar, tidak odem.
Bawah                   Tidak ada odem, tidak ada varises, akral dingin.

3.      Pemeriksaan Penunjang
Tanggal  . . . . . . . . . . . . . .
Hb                         : 7,6 gram %                N: 13-18 gr %
Hematokrit            : 2,5                             N: 35-47
Lekosit                  : 25.600                       N: 4000-11.000

1.3  INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa                  : P3003 dengan retensio plasenta
Data Subyektif         : Ibu mengatakan telah melahirkan bayi jam . . . . . .  Wib tetapi plasenta belum lahir
Data Obyektif          : Keadaan umum lemah, Tensi 90/60 mmHg, nadi 101/menit, RR 24x/menit TFU setinggi pusat, tali pusat terlihat diluar vagina, keluar pendarahan ± 300 cc, Hb: 7.6 gram%.

1.4  IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
-          Syok
-          Anemia Berat
-          Infeksi

1.5  KEBUTUHAN SEGERA
-          Kolaborasi dengan dokter dalam pelaksanaan manual plasenta

1.6                                                  INTERVENSI
Diagnosa         P3003 dengan Retensio Plasenta
Tujuan             Setelah dilakukan asuhan kebidanan selama 15 menit diharapkan plasenta dapat dilahirkan secara lengkap dan tidak terjadi pendarahan post partum.
KH                  Keadaan umum baik UC baik, TFU sesuai, TTV normal, Plasenta dapat       lahir dengan kotiledon dan selaput lengkap.

Tanggal/Jam
IMPLEMENTASI
Paraf
. . . . . . . . . .
03.00

03.05




03.10               

03.15             

03.20               

Memberikan penjelasan kepada keluarga tentang yang akan dilakukan
Memberikan inform consent: - ibu/keluarga menyetujui kolaborasi dengan dokter, melakukan plasenta manual
- penolong menggunakan sarung tanggan DTT, menjepit tali pusat dan  menegangkan sejajar dengan lantai. Tangan kanan dimasukkan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat, tangan kiri menahan fundus uteri. Dengan bagian lateral jari-jari tangan mencari insersi pinggir plasenta, membuka tangan obstetrik seperti memberi salam, menggerakkan tangan kanan kekiri dan kekanan sehingga semua permukaan maternal dapat dilepaskan. Mengeluarkan plasenta, tangan kiri dipindahkan disuprapubis.
Memeriksa plasenta: plasenta lahir jam 03.10, insersi marginalis 18 x 16 x 2cm, berat 450gr, kotiledon 16 buah, selaput robek. Melakukan massase uterus selama 15 detik.
Melakukan observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
- keadaan umum lemah, konjungtiva pucat, ibu mengeluh perut mulai mulas, TD: 95/61mmHg, nadi 98x/menit, suhu 37’C
Melakukan observasi involusi
-TFU jari bawah pusat, UC baik, pendarahan ± 200cc
Melakukan observasi intake dan output
-Infus RL ke VI tangan kanan (drip oksitosin 10 IU) 300cc
-Infus RL ke VI tangan kiri 20 tts/menit 200cc
-Minum: -                       -BAB          : -



1.7                                                  EVALUASI
Tanggal . . . . . . . . . . . . . .                                           Jam . . . . . . . WIB
S    : Ibu R mengatakan lega plasenta sudah lahir
O   : Plasenta lahir secara manual Jam 03.10 Wib oleh dokter ENS, ku lemah,            konjungtiva pucat, tensi 95/61 mmHg, nadi 98x/menit, suhu 37 ¹ °Ċ, TFU 2 jari dibawah pusat, uterus kontraksi baik, pendarahan 200cc.
A   : P3003 Kala IV Retensio Plasenta Teratasi
P    : - Observasi TTV, TFU, UC, Pendarahan setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
        - Bersihkan ibu, atur posisi senyaman mungkin.
        - Anjurkan ibu untuk makan dan minum untuk mencegah dehidrasi
        - Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian terapi:
            - Amoxam                   3 x 1 gram
            - Metronidazol            3 x 1 (Oral)
            - Pemberian transfuse WB 2 bag

Tanggal/Jam
IMPLEMENTASI
Paraf
. . . . . . . . . . .
03.20
03.30
03.45

04.00

04.30
05.00

05.30


06.30

06.45

Membersihkan perenium ibu, memastikan ibu nyaman
Melakukan observasi tanda-tanda vital, TFU dan UC
TD 96/64 mmhg, N 101x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik,
Pendarahan 50cc
TD 94/60 mmhg, N 96x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan 20cc
TD 98/64 mmhg, N 98x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan 5cc
TD 98/61 mmhg, N 96x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan –
TD 95/64 mmhg, N 96x/mnt, TFU 2 jr bwg pst, UC baik, pendarahan –
Instruksi dokter: memasang DC urine 150 ml, mengambil sampel darah persiapan tranfusi
Menyajikan diet nasi TKTP : ibu makan habis ½ porsi, teh 1 gls
Observasi Keadaan Umum : Ku lemah, kunjungtiva pucat,
Ibu mengatakan badan masih lemas, perut mules.


EVALUASI
Tanggal . . . . . . . . . . . . . .                                     Jam . . . . . . .WIB
S    : Ibu mengatakan badan masih lemas, perut terasa mules.
O   : Keadaan umum lemah, konjungtiva pucat, Tensi 95/64 mmhg, nadi 96x/menit, TFU
  2 jari bawah pusat, UC baik, makan habis ½ porsi, teh 1 gelas.
A   : P3003 2 Jam Post Partum.
P    : Lanjutkan Intervensi
        - Observasi tanda-tanda vital dan involusi uteri.
        - Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
        - Laksanakan pogram terapi dokter
·            Pemberian transfusi WB 2 bag
·            Infus RL 20 tts/menit tangan kanan dan tangan kiri
·            Amoxan                      3 x 1 gram
·            Metronidazol               3 x 1 (Oral)
·            Rencana USG
 

BAB III
PENUTUP

2.1  Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan kebidanan dapat disimpulkan:
1)   Pada tahap pengkajian setelah dilakukan pengumpulan data dapat ditemukan masalah pada Ny R P3003 dengan gangguan pada Kala III yaitu Retensio Plasenta.
2)   Dari masalah yang ada telah dilakukan asuhan kebidanan sesuai dengan langkah-langkan manajemen kebidanan dan dilakukan Manual Plasenta.
3)   Retensio Plasenta mempunyai arti klinis yang besar karena dapat menyebabkan pendarahan hebat, perforasi uterus dan infeksi yang berakibat pada morbiditas bahkan mortalitas pada ibu.
2.2 Saran
1)      Dalam melakukan Plasenta manual perlu diperhatikan prosedurnya agar tidak terjadi komplikasi.
2)      Perlunya pengawasan pada ibu pasca tindakan karena merupakan periode kritis bagi ibu.

1 komentar:

  1. Thank you for the information
    http://yvc-i-gc012.blogspot.co.id/

    BalasHapus

 

Sample text

Sample Text