TINJAUAN
KASUS
PENDOKUMENTASIAN
HASIL ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “R ”DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI BPS IBU ROS RANTO PEUREULAK
PADA NY “R ”DENGAN RETENSIO PLASENTA
DI BPS IBU ROS RANTO PEUREULAK
1. PENGKAJIAN
MKB : . . . . . . . . . .
2012 Jam:
. . . . . . .
Reg : 12-46 57
Ruangan : . . . . . . . . . . . .
. .
Tanggal : . . . . . . . . . .
2012
1.1 Data Subjektif
1. Biodata
Nama Istri : Ny. R Nama Suami : Tn. T
Umur : 35 Tahun Umur : 40 Tahun
Berat Badan : 53 Kg Berat Badan : 73 Kg
Status Kawin : Kawin Perkawinan : Ke …
Suku/Bangsa : Aceh/Indonesia suku/Bangsa :
Aceh/Indonesia
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA Tamat
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Buket Pala Alamat : Desa Buket Pala
2. Keluhan
Utama
Plasenta Belum Lahir 1
jam setelah bayi lahir
3. Riwayat
Menstruasi
Menarche : 13 Tahun
Siklus : 30 Hari
Lama : 4-5 Hari
Jumlah : Hari 1-2 2-3 kotek penuh,
hari berikutnya 2 kotek tidak penuh
Dismenorhoe : Hari pertama menst
Sifat Darah : Cair, sedikit bergumpal
Warna : Merah segar
Huor Abus : 1-2 hari sebelum
menstruasi, warna putih jernih, tidak berbau
HPHT : 30 Januari 2012
4. Riwayat
Obstetri
a. Riwayat
Kehamilan
G. P. A :
G3P2002
Umur Kehamilan : 9 Bulan
A. N.
C : 7 kali di bidan A
Trimester
I Ibu periksa 2 kali pada umur
kehamilan 1 bulan dan 3 bulan, mendapatkan vitamin, diminum sampai habis dan
penyuluhan makanan sehat
Trimester
II Ibu periksa 3 kali dibidan,
ibu mengalami pendaharan pada usia kehamilan 4 bulan dan dirujuk kedokter RAB,
mendapat pemeriksaan UGD dan obat serta anjuran untuk istirahat, ibu
mendapatkan imunisasi TT1 dan TT2 pada bulan ke- 5 dan 6 kehamilan
Trimester
III Ibu periksa 2 kali
mendapatkan folavit 1x1 dan penyuluhan perawatan diri
Perawatan
buah dada : Ibu sudah melakukan perawatan payudara setiap selesai mandai sejak
kehamilan 8 bulan
b. Riwayat
Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu
NO
|
Suami
|
Kehamilan
|
Persalinan
|
Anak
|
KB
|
|||||
|
|
UK
|
Pnylit
|
Penolong
|
Jns
Pers
|
Penyulit
|
Seks
|
BBL
|
Umur
|
|
1
|
1
|
9
bln
|
-
|
Bidan
A
|
Spt
|
-
|
L
|
3500/50
|
12thn
|
Suntik
1
|
2
|
1
|
9
bln
|
-
|
Bidan
A
|
Spt
|
-
|
PR
|
3000/50
|
8thn
|
Suntik
1
|
c. Riwayat
Persalinan
Persalinan : Tanggal 30 Januari 2012,
jam 01.15 WIB
Tempat Persalinan : BPS Ibu Ros Ranto Peureulak
Penolong : Bidan A
Jenis Persalinan : Spontan B
Lama Persalinan :
-
Kala I : Tidak Terkaji
-
Kala II :
Tidak Tersaji
-
Kala III :
Plasenta Belum Lahir
Pendarahan : ± 500 cc
Keadaan Bayi : Normal
-
Jenis Kelamin : Laki-laki
-
BB/PB :
4000 gram / 50 cm
-
A-S :
7-8
d. Riwayat
Kesehatan Yang Lalu
Ibu
juga tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC, Hepatitis, penyakit
menular seksual tidak pernah menderita penyakit menurun seperti DM, Asma,
Hipertensi, serta tidak mempunyai keturunan kembar.
e. Riwayat
Kesehatan Keluarga
Ibu
mengatakan dalam keluarga tidak ada keturunan kembar, tidak ada yang menderita
penyakit menurun seperti Asma, DM, Hipertensi, dan tidak ada yang menderita
penyakit menular seperti TBC, Hipatetis, dan penyakit menular seksual.
f. Pola
Kesehatan Fungsional Sehari-hari
Anamnesa Tanggal . . .
. . . . . . Jam . . . . . . . WIB
a) Pola
Nutrisi
Selama hamil : ibu
makan 3x/hari, tiap makan habis satu piring sedang dengan komposisi nasi, sayur
hijau dan lauk pauk seadanya. Ibu minum 8-9 gelas/ hari, jenis minuman air
putih dan teh manis.
Selama di RS : Minum
air teh manis 2 gelas, makan mendapatkan jatah dari RS makan habis ½ porsi.
b) Pola
Eliminasi
Selama hamil : BAB
1x/hari konsistensi lembek, BAK 5-6x/hari berwarna jernih dan lancer.
Selama di RS : Terpasang DC, urine 100 ml
c) Pola
Istirahat
Selama hamil : Ibu tidur ± 8-9 jam/hari, siang ± 1-2 jam
dan malam ± 6-7
Selama di RS : Ibu tidur ± 2 jam ( post plasenta manual)
d) Pola
Aktifitas
Selama hamil : Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga
seperti menyapu dan memasak sendiri.
Selama di RS : Ibu
berbaring di tempat tidur dengan mobilisasi miring kanan/kiri.
e) Pola
Personal Higiene
Selama hamil : Ibu
mandi 2-3x sehari, gosok gigi 2x/hari, ganti baju 2x/hari dan ganti celana
dalam setiap kali mandi.
Selama di RS : Ibu diseka 1x sore, ganti kotek 1x, ganti
baju 1x.
1.2 DATA OBYEKTIF
1. Keadaan
Umum
Keadaan : Lemah
Umum : Composmentis - GCS 4-5-6
Kesadaran : --
Tekanan Darah : 90/60 mmHg - RR 24x/menit
Nadi : 101x/menit - Suhu 37Ċ
2. Pemeriksaan
Pisik
Kulit
Kepala Bersih, rambut berwarna
hitam, distribusi merata, tidak ada
ketombe,
tidak mudah rontok.
Muka Tidak ada odem, ibu menyeringai
menahan sakit, wajah terlihat
pucat.
Mata Simetris, tidak ada secret,
sclera berwarna putih terdapat gambaran tipis pembuluh darah, conjungtiva
pucat.
Hidung penafasan spontan, tidak ada
secret, tidak ada polip.
Mulut mucosa bibir kering, tidak
ada stomatitis, gigi terdapat karies pada molar kanan, lidah bersih, lidah
tidak berslag.
Telinga pendengarannya baik, bersih,
tidak ada serumen.
Leher Tidak terdapat pembesaran
kelenjar limfe dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Tidak terdapat
bendungan vena jugularis.
Dada Bentuk simetris, tidak ada
tarikan intercostal, bentuk mammae simetris, hiperpegmentasi pada areola
mammae, putting susu menonjol keluar, tidak teraba benjolan abnormal, kolostrum
sudah keluar.
Abdomen Tidak ada bekas luka operasi,
hiperpigmentasi pada perut, terdapat striae lividae, TFU setinggi pusat,
kandung kemih teraba kosong.
Genetalea Vulva tidak ada odem/ varises,
parineum intack, tali pusat terlihat diluar vagina, keluar pendarahan ± 300 cc.
Anus Tidak ada hemorrhoid
Ekstremitas :
Atas pada tanggan kiri
terpasang infuse RL 20 tts/menit, tetesan lancar, tidak odem.
Bawah Tidak ada odem, tidak ada
varises, akral dingin.
3. Pemeriksaan
Penunjang
Tanggal . . . . . . . . . . . . . .
Hb : 7,6 gram % N: 13-18 gr %
Hematokrit : 2,5 N: 35-47
Lekosit : 25.600 N: 4000-11.000
1.3 INTERPRETASI DATA DASAR
Diagnosa : P3003 dengan retensio
plasenta
Data Subyektif : Ibu mengatakan telah melahirkan bayi
jam . . . . . . Wib tetapi plasenta
belum lahir
Data
Obyektif : Keadaan umum lemah,
Tensi 90/60 mmHg, nadi 101/menit, RR 24x/menit TFU setinggi pusat, tali pusat
terlihat diluar vagina, keluar pendarahan ± 300 cc, Hb: 7.6 gram%.
1.4 IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
-
Syok
-
Anemia Berat
-
Infeksi
1.5 KEBUTUHAN SEGERA
-
Kolaborasi dengan dokter dalam
pelaksanaan manual plasenta
1.6
INTERVENSI
Diagnosa P3003 dengan Retensio Plasenta
Tujuan Setelah dilakukan asuhan kebidanan
selama 15 menit diharapkan plasenta dapat dilahirkan secara lengkap dan tidak
terjadi pendarahan post partum.
KH Keadaan umum baik UC baik, TFU
sesuai, TTV normal, Plasenta dapat lahir
dengan kotiledon dan selaput lengkap.
Tanggal/Jam
|
IMPLEMENTASI
|
Paraf
|
. . . . . . . . . .
03.00
03.05
03.10
03.15
03.20
|
Memberikan penjelasan kepada keluarga
tentang yang akan dilakukan
Memberikan inform consent: -
ibu/keluarga menyetujui kolaborasi dengan dokter, melakukan plasenta manual
- penolong
menggunakan sarung tanggan DTT, menjepit tali pusat dan menegangkan sejajar dengan lantai. Tangan
kanan dimasukkan secara obstetrik dengan menelusuri bagian bawah tali pusat,
tangan kiri menahan fundus uteri. Dengan bagian lateral jari-jari tangan
mencari insersi pinggir plasenta, membuka tangan obstetrik seperti memberi
salam, menggerakkan tangan kanan kekiri dan kekanan sehingga semua permukaan
maternal dapat dilepaskan. Mengeluarkan plasenta, tangan kiri dipindahkan
disuprapubis.
Memeriksa plasenta: plasenta lahir jam
03.10, insersi marginalis 18 x 16 x 2cm, berat 450gr, kotiledon 16 buah,
selaput robek. Melakukan massase uterus selama 15 detik.
Melakukan observasi keadaan umum dan
tanda-tanda vital
- keadaan umum lemah, konjungtiva
pucat, ibu mengeluh perut mulai mulas, TD: 95/61mmHg, nadi 98x/menit, suhu
37’C
Melakukan observasi involusi
-TFU jari bawah pusat, UC baik, pendarahan
± 200cc
Melakukan observasi intake dan output
-Infus RL ke VI tangan kanan (drip
oksitosin 10 IU) 300cc
-Infus RL ke VI tangan kiri 20
tts/menit 200cc
-Minum: - -BAB : -
|
|
1.7
EVALUASI
Tanggal . . . . . . . .
. . . . . . Jam
. . . . . . . WIB
S : Ibu R mengatakan lega plasenta sudah lahir
O : Plasenta lahir secara manual Jam 03.10 Wib
oleh dokter ENS, ku lemah,
konjungtiva pucat, tensi 95/61 mmHg, nadi 98x/menit, suhu 37 ¹ °Ċ, TFU 2
jari dibawah pusat, uterus kontraksi baik, pendarahan 200cc.
A : P3003
Kala
IV Retensio Plasenta Teratasi
P : - Observasi TTV, TFU, UC, Pendarahan
setiap 15 menit pada 1 jam pertama.
- Bersihkan ibu, atur
posisi senyaman mungkin.
- Anjurkan ibu untuk
makan dan minum untuk mencegah dehidrasi
- Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian terapi:
- Amoxam
3 x 1 gram
- Metronidazol
3 x 1 (Oral)
- Pemberian transfuse WB 2 bag
Tanggal/Jam
|
IMPLEMENTASI
|
Paraf
|
.
. . . . . . . . . .
03.20
03.30
03.45
04.00
04.30
05.00
05.30
06.30
06.45
|
Membersihkan
perenium ibu, memastikan ibu nyaman
Melakukan
observasi tanda-tanda vital, TFU dan UC
TD 96/64 mmhg,
N 101x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik,
Pendarahan 50cc
TD 94/60 mmhg,
N 96x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan 20cc
TD 98/64 mmhg,
N 98x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan 5cc
TD 98/61 mmhg,
N 96x/mnt, TFU 2 jr bwh pst, UC baik, pendarahan –
TD 95/64 mmhg,
N 96x/mnt, TFU 2 jr bwg pst, UC baik, pendarahan –
Instruksi
dokter: memasang DC urine 150 ml, mengambil sampel darah persiapan tranfusi
Menyajikan
diet nasi TKTP : ibu makan habis ½ porsi, teh 1 gls
Observasi
Keadaan Umum : Ku lemah, kunjungtiva pucat,
Ibu mengatakan
badan masih lemas, perut mules.
|
|
EVALUASI
Tanggal . . . . . . . . . . . . . . Jam . . . .
. . .WIB
S : Ibu
mengatakan badan masih lemas, perut terasa mules.
O : Keadaan
umum lemah, konjungtiva pucat, Tensi 95/64 mmhg, nadi 96x/menit, TFU
2 jari bawah pusat, UC baik, makan habis ½
porsi, teh 1 gelas.
A : P3003
2 Jam Post Partum.
P : Lanjutkan Intervensi
-
Observasi tanda-tanda vital dan involusi uteri.
-
Anjurkan ibu untuk makan dan minum.
-
Laksanakan pogram terapi dokter
·
Pemberian transfusi WB 2 bag
·
Infus RL 20 tts/menit tangan kanan dan
tangan kiri
·
Amoxan 3
x 1 gram
·
Metronidazol 3 x 1 (Oral)
·
Rencana USG
BAB III
PENUTUP
2.1
Kesimpulan
Setelah dilakukan asuhan kebidanan dapat
disimpulkan:
1) Pada
tahap pengkajian setelah dilakukan pengumpulan data dapat ditemukan masalah
pada Ny R P3003
dengan gangguan pada Kala III yaitu Retensio Plasenta.
2) Dari
masalah yang ada telah dilakukan asuhan kebidanan sesuai dengan langkah-langkan
manajemen kebidanan dan dilakukan Manual Plasenta.
3) Retensio
Plasenta mempunyai arti klinis yang besar karena dapat menyebabkan pendarahan
hebat, perforasi uterus dan infeksi yang berakibat pada morbiditas bahkan
mortalitas pada ibu.
2.2
Saran
1) Dalam
melakukan Plasenta manual perlu diperhatikan prosedurnya agar tidak terjadi
komplikasi.
2) Perlunya
pengawasan pada ibu pasca tindakan karena merupakan periode kritis bagi ibu.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar